El dolor de la zona del pubis es muy frecuente en los deportistas, especialmente en varones que practican deportes de equipo con cambios de dirección y giros, como el fútbol, hockey o rugby.
Se debe principalmente a la gran demanda mecánica que se produce en los musculo y tendones, alrededor de la zona media anterior de la pelvis (sínfisis púbica).
La pubalgia del deportista es un síndrome doloroso en las inserciones musculares de la zona púbica y/o en el canal inguinal.
Los esfuerzos deportivos pueden producir una anomalía anatómica en el canal inguinal, y alteraciones musculares (rigidez de los isquiotibiales y psoas, junto con debilidad de los abdominales y aductores)
Es un proceso difícil de valorar por la complejidad anatómica de la zona y la posible presencia de diferentes alteraciones anatómicas en un mismo paciente, y durante muchos años se han estado utilizando distintos nombres para hablar de la misma patología o procesos relacionados.
Yo empleo el término pubalgia del deportista (sportsman´s groin), por su frecuente uso y aceptación.
También es correcto el nombre osteoentesopatía púbica, que hace referencia al sufrimiento de los tejidos a nivel óseo y en la inserción del tendón en el hueso (entensitis).
No es adecuado el término hernia del deportista, porque en la mayor parte de los casos no existe una hernia inguinal objetivable y da lugar a confusión.
Tras una conferencia de médicos especialistas en esta área celebrada en Manchester en el 2012, organizada por la sociedad británica de la hernia, y su revisión y publicación en el 2014, se define el término Inguinal Disruption (trastorno o alteración inguinal) como posible referencia a emplear. Su uso generalizado, si llega, tardará.
Hay una relación intima entre la SINFISIS DEL PUBIS, EL RECTO ABDOMINAL Y EL ADUCTOR LARGO.
Lo importante de cara al tratamiento es determinar correctamente la causa (etiología) y localización de ese dolor alrededor de la zona púbica.
Se considera que en la pubalgia del deportista existen al menos tres de los siguientes cinco síntomas:
Para entender mejor este proceso, pueden distinguirse cuatro formas clínicas de dolor asociado a la zona púbica. Pueden existir asociadas en un mismo paciente.
Se puede producir una lesión traumática en el fibrocartílago de la sínfisis. Tras el dolor inicial, puede instaurarse un dolor crónico en zona media.
Se describen cuatro estadios evolutivos de los microtraumatismos en la sínfisis (Vidalin, 2006):
Sobreuso articular, osteoentensopatía sinfisaria, osteoartropatía y la artrosis.
Este sufrimiento a nivel óseo en la sínfisis del pubis se ve en la resonancia magnética como un osteoedema, que representa lesiones óseas de estrés (Verral, 2008), no una inflamación.
Patrones de imagen en la RNM
El dolor del paciente es medial, incrementado con la palpación.
Cuando existe un gran edema óseo se observa en esta zona media dolor con la contracción de músculos aductores y abdominales.
Algunos autores consideran esta forma clínica una patología en si misma, y no dentro de la pubalgia del deportista.
Yo la considero como una forma de pubalgia, siguiendo los estudios del Dr. Bouvard. Por que se encuentra en el área de estudio, y esta relacionado con el uso intensivo de la musculatura a ese nivel, y con un posible disbalance muscular.
En la afectación crónica se produce una entensopatía (inflamación a nivel de la inserción del tendón en hueso) y es frecuente una asimetría del volumen muscular de uno de los rectos del abdomen.
Suele existir dolor en la zona de la sínfisis o justo por encima, y aumenta con esfuerzos como toser.
Se producen en el cuerpo o inserción de alguno de los músculos aductores.
El más frecuentemente afectado es el aductor largo.
Suelen producirse con una contracción intensa del músculo en trabajo excéntrico (al estirarse).
Se puede producir avulsión (arrancamiento) óseo de zona inferior de la Sínfisis (en los más jóvenes), desinserción muscular, o lesión del músculo en la unión miotendinosa (entre vientre muscular y tendón).
Clínica: impotencia muscular severa de brusca aparición.
Se producen microtraumatismos por esfuerzos repetidos (como el golpeo de balón) y se inflama la zona de unión del tendón con el hueso: entensopatía.
Clínica: dolor en zona inferior del pubis a la palpación, contra resistencia y al estiramiento.
Complicación: síndrome compresivo del nervio obturador. Se produce a la salida del agujero obturador, por inflamación crónica próxima, o por cicatrices secundarias a lesiones musculares previas.
Se produce un dolor en la cara medial del muslo, que desciende hacia la rodilla, y aumenta tras esfuerzos.
Se pueden explorar los aductores estirándolos, o con rotación externa de la cadera frente a resistencia.
Color brusco e intenso tras un movimiento, por rotura de la aponeurosis del oblicuo externo, o desgarro del tendón conjunto.
Lo más frecuente son defectos de la pared posterior del canal: oblicuo externo, tendón conjunto, ligamento inguinal y fascia transversal.
Distintos autores consideran que estos defectos pueden dañar de forma secundaria a los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico.
Clínica: dolor a nivel inguinal, que aumenta con maniobras de aumento de la presión intra-abdominal como toser, irradiado a aductores, testículo y escroto. Emperora con la práctica deportiva.
Exploración: flexión simultanea cervical y de cadera contra resistencia del lado afecto, en recorrido externo. Puede provocar dolor en zona inguinal, irradiado hacia genitales y aductores.
La palpación del conducto inguinal, en bipedestación y con aumento de la presión intraabdomianl (tosiendo), suele provocar dolor.
Para poder localizar bien el dolor y llegar al diagnóstico adecuado, es recomendable la exploración del paciente tras realizar un esfuerzo, y también tras un periodo de reposo (días) de la actividad deportiva.
El tratamiento quirúrgico esta indicado en gran parte de los casos.
Se solía utilizar el término hernia deportiva o sports hernia, pero se intenta abandonar porque en la mayoría de los pacientes no se objetiva una herniación de tejido a través del canal inguinal.
Es importante localizar bien el dolor, a ser posible tras un esfuerzo y también en situación de reposo.
Palpación muscular en relajación y contra resistencia: recto abdominal e inserción de aductores en la pelvis (ramas isquiáticas)
Canal inguinal: siempre se ha de explorar. Se introduce el dedo en el canal, con el paciente de pies, y se le pide al paciente que aumente la presión intra-abdominal, o lo que es lo mismo: ¡tosa!
En caso de producir un dolor intenso, sugiere debilidad muscular en la zona e irritación de nervios.
También se puede realizar una ecografía o una Resonancia, pero en la mayoría de los casos no se aprecia ninguna hernia en el canal.
Obtenemos información relevante con la radiografía convencional y con la Resonancia.
La ecografía puede ser de utilidad en la valoración del anillo inguinal, pero suele existir patología a este nivel que no se visualiza con las imágenes.
Pero hay que tener en cuenta que con frecuencia en estas pruebas complementarias no se observan alteraciones, siendo la exploración clínica la principal fuente de información.
En primer lugar, es necesario saber que tipo de pubalgia presentas.
Con la historia de tu dolor y deporte que practicas, con la exploración y con pruebas diagnósticas (radiografías, ecografía o resonancia), se puede describir la forma/s de pubalgia que presentas. Y adoptar el tratamiento más adecuado para ti.
Se aconseja el reposo del ejercicio durante unos días, y un retorno precoz a la actividad, evitando aquellas actividades que produzcan dolor.
Los antiinflamatorios pueden ser de ayuda (ejemplo: ibuprofeno, diclofenaco, dexketoprofeno), aliviando el dolor.
Se pueden emplear en las formas con afectación tendinosa a nivel del pubis (recto abdominal o aductores) y en las osteoartropatías púbicas.
Se suele emplear un anestésico local junto con un corticoide.
Formas musculares (aductores y recto abdominal)
El objetivo es recuperar la capacidad de elasticidad de los diferentes músculos.
Se harán masajes y estiramientos, así como reforzamiento muscular de los rectos del abdomen.
Es fundamental el retorno progresivo al entrenamiento.
Canal inguinal.
La cirugía se emplea en patología del canal inguinal, tras el fracaso de la rehabilitación y la fisioterapia. Suele intentarse la recuperación no quirúrgica durante al menos dos o tres meses.
Existen distintas técnica quirúrgicas posibles, sin ninguna que haya demostrado clara superioridad (no hay ensayos clínicos comparándolas).
Nosotros realizamos la reparación del canal inguinal mediante plicatura (“fruncido”) de la pared afectada, generalmente la posterior, y una neurolisis (destrucción) del nervio irritado a nivel del canal.
Algunos autores realizan otros gestos terapéuticos, como poner una maya de protección en el canal inguinal, o realizar una tenotomía de aductores (cortar el tendón, para dejar de generar tensión y dolor en la zona, con poca pérdida de función). También es posible la intervención mediante laparoscopia.
Yo soy partidario de la reparación del canal inguinal y de la neurolísis porque implica buenos resultados, con estudios publicados con gran número de pacientes, y al existir posteriormente una gran demanda de la zona, la menor agresividad con buenos resultados suele ser la mejor opción.
La cirugía puede llevarse a cabo por un cirujano general o por un cirujano traumatólogo.
En mi hospital lo hacemos de forma conjunta.
El tratamiento de rehabilitación para la pubalgia del deportista se suele prolongar durante varios meses.
Una buena rehabilitación es imprescindible, con ejercicios que busquen un buen balance muscular en la cintura pélvica. Ejemplo: trabajo del core, que significa nucleo o centro en ingles.
En las formas con afectación del anillo inguinal, es necesario la intervención quirúrgica en gran parte de los casos. Se recomienda no demorar este tratamiento más de dos o tres meses, porque ofrece resultados positivos.
Recidiva o recurrencia de la pubalgia del deportista.
No existe un consenso para el manejo de los casos recurrentes de dolor en el pubis asociado al deporte en pacientes ya intervenidos del canal inguinal.
Si el paciente se encuentra con dolor y tiene que regresar al quirófano, se recomienda un cambio de técnica quirúrgica.
Quiero citar en esta ocasión a dos grandes expertos en pubalgia. He podido aprender de su experiencia, reflejada en publicaciones, y gracias a su amabilidad (vía mail y en congresos).
Dr. Marc Bouvard. Médico deportivo. Francés.
En esta dirección podrás conocer su trayectoria y tendrás links hacia algunas de sus publicaciones.
Dra. Ulrike Muschaweck. Cirujana general. Alemana.
Información en ingles sobre su curriculum.
Podrás encontrar información sobre la hernia inguinal, en general y asociada específicamente al deporte.
Artículo científico.
Artículo de la revista científica British Journal of Sports Medicine.
Para aquellos que deseen información más especializada sobre la pubalgia del deportista.
La sociedad británica de la hernia se posiciona en el 2014 sobre el diagnóstico y tratamiento de esta patologías basándose en una reunión de expertos.
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